2007年9月12日星期三

病了谁管

《南方人物周刊》专栏
--------------------------

美国左派标兵、反布什先锋麦克·摩尔最近又有一个大动作,他的新纪录片《Sicko》今年6月上映了。这部电影的主题是批判美国的市场化医疗服务体制,同时赞美了欧式的全民公费医疗体系。据说该片在全美各地上映时,赢得了许多观众起立鼓掌。报纸上的影评虽有有不少批评的“杂音”,赞许之声还是主流。

美国人有理由喜欢这部电影。据统计,美国目前有4千6百万人(15%人口)没有医疗保险,而且,即使很多有医疗保险的人,总是处在与保险公司“斗智斗勇”的过程当中,因为保险公司总是在寻找借口不付或者少付病人的医疗费用。摩尔的《Sicko》正是通过当事人声泪俱下的倾诉,来表现在保险公司、政治家、医院编织的利益网络里,病人是如何被牺牲的。一个妻子控诉保险公司拒付“实验性手术费用”导致她失去了丈夫;一对夫妇倾诉他们只有靠卖房子才能付得起医疗费用……摩尔质问道:既然政府可以免费提供基础教育、消防、图书馆,为什么不能提供免费医疗呢?

为了表现全民免费医疗的可行性和优越性,他跑到了欧洲和加拿大。被采访的欧洲加拿大群众非常配合,纷纷表示:我们看病不交钱,吃药不交钱,我们的医疗制度非常优越……在英国,摩尔甚至在医院拍到了专门给贫困病人报销路费的柜台。最令人眼红的是法国:法国妇女生了孩子,政府甚至派人到她家里去洗衣做饭!

更让美国人沮丧的是,虽然美国是发达国家里唯一没有实行全民公费医疗的国家,它的医疗花费占政府开支比例却比多数发达国家要大(美国18.5%,英国15.8% ,加拿大16.7%,法国14.2%),人均寿命也比其它发达国家要短(美国77,英国法国79,加拿大瑞典80),人均医疗费用更是比其它发达国家高出一大截(美国$5711,英国$2428,法国$2981,加拿大$2669)。所有这些迹象表明,在医疗服务方面,美国花了更多的钱,却办成了更少的事。

问题出在哪儿呢?

在回答这个问题之前,有一点误解必须消除:美国的医疗服务体系并不完全是市场化的。事实上,美国政府是美国医疗服务最大的买单者,资助穷人和老人的Medicare和Medicaid覆盖了美国27%的人口,占据了美国总医疗支出的44%左右(保险公司付36%左右,个人付15%左右)。但是,从人口比例而言,美国大部分人口的医疗费用是通过非政府系统支出的。一般来说,是个人及其雇主(一般雇主付大头)从保险公司购买医保,生病了则由保险公司向医生交医疗费。这个系统与欧式系统的不同在于,在欧洲,夹在病人和医院之间的是政府,而在美国,夹在病人和医生之间的是私人保险公司。就是这个不同,成了美国医保的问题所在。一方面,保险公司的利润追求抬高了医疗费用的成本,而且限制了病人的就医范围;另一方面,虽然大多保险公司对其付费覆盖面斤斤计较,但在其铁定的医疗覆盖范围内,又容易导致人们“过度就医”和医生“过度诊疗”,从而抬高了医疗费用。

既然私人保险公司似乎是“万恶之源”,那么为什么不干脆一废了之,把美国的医疗体制给公有化了呢?左派愤青摩尔的解释很简单:美国政客都给保险、医药公司给收买了呀。

其实事情未必这么简单。

无独有偶,与摩尔的《Sicko》相对应的,是一部反映加拿大公费医疗体系问题的纪录短片《Dead Meat》。它所传达的信息恰好相反,主题是公费医疗体系的低效和“不人道”。片中,一个女人控诉说她等了16个月才等到了她的关节手术,在此期间为了止痛她大量吃止痛药,结果等她的关节治好了,又得开始治药瘾;而另一个人则追忆他的母亲等了两年癌症手术也没有等到,直到她去世为止。在全民免费医疗体系里,由于公共医疗资源有限,于是出现了治病“排长队”的现象。许多得大病重病而又等不及的人,要么病情被耽误,要么跨越国界到美国去治病。据统计,05年加拿大人看专科的平均等待时间是17.7周,只有一半病人可以得到及时救治。于是有加拿大人抱怨说:在这个国家,一条狗想要做一个手术往往只需要等一个星期,而一个人想要做一个手术,却有可能等上一、两年。

欧洲也存在类似的情况。在英国,据一个叫做“拥护改革的护士”组织统计,有近1百万的英国人正在排队等待医疗服务;即使是官方,也承认有1/8的人口需要等待一年以上才能做上手术。至于摩尔热爱的法国,他们慷慨的医疗体制已经使医疗部门背上了27亿美元的债务,右翼萨克兹的上台,一定意义上也表明了法国社会对高税收高福利制度刹车的意向。事实上,就在摩尔为全民公费医疗大唱赞歌的时候,欧洲、加拿大都已经开启了医疗改革的进程。

可见,事情并非象摩尔所描述的那样非黑即白:在市场化的医疗保险和全民公费医疗之间,存在一个利弊的“对换”:高效和公平很难兼得。无论是被保险公司给克死还是在漫漫长队地排着队等死,滋味都不好受。而且,在一个政治廉洁的国家,让政府来管理医疗资源还可能保证大家公平“排队等候”,而在一个政府腐败的国家,全民免费医疗的后果很可能是有权有势者“插队”或者资源在黑幕之后的更不公平分配,这种情况下的全民免费医疗,很可能就既低效又不公平了。

另一方面,所谓的“免费”医疗,归根结底并不是免费的,它的成本是高税收,羊毛终归还是出在羊身上。这个税收,也许今天各国政府还可以承受,但是随着人口越来越老龄化,诊疗技术和药物研发的成本越来越高(这大约也是公费医疗和公费教育、消防等的不同所在),支撑全民免费医疗体系的成本也将直线上升,会不会有一天高到公众难以支付其相关税收的地步呢?天知道。据估算,现在医疗费用占美国GDP的16%,但是到2030年时,将占到30%,但本世纪后期,甚至可能占到GDP的一半。难怪有学者说,21世纪对资本主义的最大考验来自于医疗服务领域。

那么,混合两种元素的“第三条道路”呢?其实,英国、加拿大等都在实验这种体制,试图在全民公费医疗之外扩大私人行医,但是政治阻力不小,因为任何市场“口子”的打开,都可能导致优秀医生从公立体制流失到私立体制当中去,从而影响医疗资源的公平分配。

另一方面,美国的一些州则开始探索另一种“第三条道路”:在市场化医疗体制的基础上推行全民医疗。严格地说,推行全民医疗并不一定非要推行全民公费医疗,它有可能与市场体制兼容。这也正是象麻省、加州等的努力方向。1994年希拉里·克林顿的全民医疗方案失败之后,全民医保改革的呼声就冷却了下去,但是近年来,州级政府开始扛起了改革的大旗。不过,与欧式免费医疗体制不同,这些州政府试图找到与市场体制兼容的全民医疗体制,比如,强制10人以上公司的雇主给雇员买保险,规定有条件的公民必须购买医保否则扣押州税返还,向给低保者提供医疗服务的医生提供补贴等等,总之,试图在不增加财政负担的前提下,通过给医院、保险公司、雇主、公民各方均衡施压来实现全民医保。06年4月,麻省成为第一个通过“全州普及医保”改革的州,07年1月,加州州长施瓦辛格也提出了类似的改革方案,其它象缅因、弗蒙特、夏威夷都在进行相关的探索。目前这些改革还处在试验阶段,很难说效果如何。

不管我们是不是同意摩尔对问题的解决方案,我们都不能不同意他的关怀。连车都有个保险呢,何况人乎?将医疗服务视为基本人权是一种美好的追求,但是另一方面,我们又不得不面对医疗资源供不应求的基本矛盾。您是愿意排漫漫长队呢,还是愿意被保险公司玩得团团转?多么不幸的选择题。遗憾的是,似乎并不存在一劳永逸的乌托邦,无论我们象哪个方向飞奔,都会有一个问题直追而上:谁来买单?